本期作者简介
姚浩，博士，毕业于中山大学，专业方向为心脏电生理，年7月参加工作，主要从事各种常见以及疑难的心律失常诊治等相关工作。
本期指导作者简介
王云帆，医学博士，副主任医师，杭州医学院兼职教师，浙江省医学会心电生理与起搏分会心电生理学组委员，浙江省生物医学工程学会心律专业委员会移动医疗学组秘书。擅长各种心律失常的导管消融治疗。
抗凝治疗过程中最大的梦魇就是出血事件。无论是经典的VKA还是新兴的NOACs，出血事件就像双刃剑的另一面，永远无法完全避免。而在所有的出血事件中，胃肠道出血所占的比例最高。那么，当你遇到抗凝后出现胃肠道出血的患者，你会如何决策？你能否想到藏在出血不良反应背后的胃肠道肿瘤？本期之江心学我们引入一个重要的敏感话题——现实世界中VKA和NOACs治疗组在消化道肿瘤发病率的区别。
该研究以中国台湾地区年1月到年12月的健保数据为对象，检索分析了上述时域期间内房颤患者服用抗凝药至少1年以后发生的出血事件。排除标准为年龄小于20岁、既往胃肠道肿瘤病史。最终纳入份病例（VKA组例，NOACs组例）。共有份病例最终诊断为胃肠道恶性肿瘤（2.67%）,发病谱显示结肠癌和胃癌占绝大多数，少部分为食管癌。
对比VKA组和NOACs组的胃肠道恶性肿瘤发生率，VKA组有例，发生率2.44%，NOACs组有68例，发生率3.87%。结果显示，在合并出血的病例中，NOACs组胃肠道恶性肿瘤的发生率显著高于VKA组（P0.）。但是，对比VKA组和NOACs组胃肠道恶性肿瘤的死亡率却发现，VKA组的死亡率显著高于NOACs组（例，51.8%vs.16例，23.5%）。鉴于该研究机构在之后开始使用NOACs，为了避免年代不同带来治疗效果上的偏倚，研究进一步对比年以后两组的肿瘤死亡率，结果仍与之前相同（45例，51.7%vs.16例，23.5%）。综上，该研究的结果表明，对于心房颤动抗凝后出血的患者，NOACs组胃肠道恶性肿瘤的发生率高于VKA组（3.87%vs.2.44%），但肿瘤死亡率低于VKA组（23.5%vs.51.7%）。对于这一现象，文章给出一个可能的解释：服用VKA的亚洲人群，普遍存在INR处于“亚最优”的范围，部分患者不能完全达标，因此导致服用VKA且有胃肠道恶性肿瘤的患者未能“及时“出血，造成VKA组胃肠道恶性肿瘤发生率更低的表现。笔者认为，出血作为胃肠道恶性肿瘤的重要“预警”，发生率高反而有“早发现、早诊断”的优势。而这部分患者接受“早干预、早治疗”之后死亡率就会更低。因此，NOACs可以说是悬在消化道肿瘤之上的达摩克利斯之剑，一把双刃的好剑！之江心学评述：这篇医院的研究其实更进一步地证实了在东亚人群中NOACs对比华法林的优势。笔者曾有幸听述该院名医、亦为本研究作者之一的江晨恩教授的一句名言——“如果说华法林是上帝给西方人的礼物，那么NOAC就是老天爷给我们东方人的馈赠”。何出此言？答案就是——“舌尖上的中国”：中华饮食包罗万象，比之西方面包、牛排为主的简单餐饮，及其不利于VitK拮抗剂——华法林的滴定。因此，服用期间INR受食物影响波动很大，造成TTR往往会很低。而正是因为NOACs的有效性，才会造成消化道肿瘤患者的出血事件增加，结果反而增提高了消化道肿瘤的早期检出率。本研究另辟蹊径，为NOACs应用于东亚人群的有效性和安全性提供了新的证据。参考文献
Chang,T.Y.,etal.,RisksandOut